REJESTRACJA/ REGISTRATION – Sympozjum Proktologiczne

Jeżeli chcesz zgłosić swój udział w Międzynarodowym Sympozjum Proktologicznym prosimy o wypełnienie formularza zgłoszeniowego.

If you want to take part in International Symposium please fill application.

Nazwisko/ Surname *

Imię/ Name *

Miejsce pracy/ Workplace *

Numer telefonu/ Phone number

E-mail *

Adres e-mail

Potwierdź adres e-mail

Osoba towarzysząca/ Accompanying person

Prosimy podać imię i nazwisko osoby towarzyszącej (dodatkowy koszt: 150 zł brutto)/ Please write the name and surname (additional cost: PLN 150 zlotych)

Czy będzie Pan/ Pani korzystać z tłumaczenia symultanicznego (z języka angielskiego na polski)?/ Will you use simultaneous translation (from Polish into English)? *

Tak/ Yes
Nie/ No

Czy wystawić fakturę?/ Do you need invoice? *

Tak
Nie

E-mail na który wysłać fakturę/ If you need invoice please write your email

Adres e-mail

Potwierdź adres e-mail

Podać w przypadku kiedy adres e-mail jest inny niż powyżej

Nazwa firmy/ Company

NIP

Adres firmy/ Address

Uwagi do zgłoszenia/ Comments to the application

Zapoznałam/em się z „polityką prywatności”.

Polityka prywatności dostępna pod adresem: www.sympozjumproktologiczne.eu/polityka-prywatnosci/

Wyrażam zgodę na przetworzenie moich danych osobowych w celu rejestracji na konferencję oraz dla innych celów o których mówi nasza polityka prywatności.

Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych osobowych w celach marketingowych.

Koszt/ Costs

600 zł/osobę

DATA/ DATE

01-02.09.2022

(Czwartek-Piątek)/ (Thursday-Friday)

MIEJSCE/ VENUE

Hotel Andel’s****, ul. Ogrodowa 17. 91-065 Łódź (Poland)

ORGANIZATORZY

Przewodniczący Komitetu Naukowego i Organizacyjnego: prof. dr hab. n. med. Adam Dziki

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Stowarzyszenie Popierania Rozwoju Proktologii